Preguntas a tu doctor y a ti ¿Cuanto sabes de tus preferencias y de las de tu doctor con respecto al parto?

Al quedarse embarazadas muchos mujeres se preguntan por primera vez qué es lo que quieren para el momento del parto. Una de las primeras cosas que hacen es ponerse en contacto con los profesionales de la salud que las acompañarán durante el embarazo y parto. Si queremos tener un rol activo en todo el proceso para así vivirlo de manera plena debemos aceptar la responsabilidad de nuestra salud en esta etapa tan importante de nuestra vida. En este sentido, conocer el proceder y protocolos del personal sanitario y del centro hospitalario en el que pariremos es esencial. Debemos dar a conocer nuestros deseos e insistir para obtenerlos. Para hacerlo debemos primero informarnos sobre nuestros derechos y sobre las recomendaciones tanto locales como mundiales de atención al parto normal.

Es por estas razones que escribo esta nota en la que propongo una serie de temas de los que considero esencial informarnos para redactar un plan de parto con nuestras preferencias. Este documento nos servirá también para preguntar a los profesionales que nos acompañarán su sentir con respecto a nuestras peticiones y así saber hasta que punto estarán dispuestos a respetar nuestros deseos. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en sus recomendaciones para un parto normal, dice que los profesionales sanitarios deben facilitar toda la información para que cada mujer pueda elegir el tipo de parto que prefiera.

Como el parto es un proceso fisiológico primitivo e intuitivo donde la mujer debe sentirse segura, relajada y tranquila para su evolución eficaz, es importante que nos sintamos cómodas con las personas que nos acompañan, que nos parezcan amables, empáticos, que nos escuchen y que la relación sea horizontal. En este sentido, es esencial que evalúes como te sientes luego de la visita a tu médico. Por ejemplo, ¿sientes que puedes hacer todas la preguntas que quieres?, ¿como te sientes con respecto a tu parto después de la visita (emocionada, con miedo, ansiosa, tranquila)?, ¿sientes que el doctor está cómodo y tranquilo con tus preguntas?, ¿disfrutaste la visita?, etc.

Esta guía pretende recordar las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Sanidad y Consumo Español (MSC) y el Ministerio de Salud Peruano (MS) con respecto a actuaciones e intervenciones comunes durante el parto. Lo que se busca es que las mujeres tomemos el control y que podamos decidir y actuar libremente y así evitemos la adopción, sin critica previa, de toda una serie de intervenciones inútiles, inoportunas, inapropiadas y/o innecesarias, además, con frecuencia, pobremente evaluadas.

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Número de exámenes vaginales (tactos)

OMS: el número de exámenes vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la fase de dilatación generalmente una vez cada cuatro horas es suficiente. Si el parto progresa con rapidez, las matronas expertas pueden incluso limitar el número de exámenes a uno. Idealmente, ese sería el examen necesario para establecer la fase activa del parto, para confirmar el hecho de que existe dilatación cervical (el criterio más objetivo de un parto activo).

MSC: recomienda limitar el número de tactos vaginales a los mínimos imprescindibles.

MS: el número de exámenes vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la fase de dilatación, una vez cada cuatro horas es suficiente.

Uso de enema y rasurado de rutina

OMS: el uso de enema y rasurado púbico se consideran innecesarios y no se deberían hacer a no ser que lo solicite la mujer.

MSC: recomienda evitar la práctica rutinaria del rasurado perineal a las mujeres de parto y desaconseja la administración rutinaria de enema a la gestante.

Beber y comer durante la dilatación

OMS: la nutrición es un asunto de gran importancia y a su vez de gran variabilidad. La manera más apropiada de abarcar el asunto parece ser no interfiriendo con los deseos de la mujer respecto a la comida o bebida, porque en el parto normal debe existir una razón de peso para interferir con el proceso natural.

MSC: recomienda permitir la ingestión de alimentos, principalmente líquidos, según las necesidades de las gestantes.

MS: el personal debe permitir que la mujer pueda tomar algunos alimentos ligeros durante e inmediatamente después del parto y de preferencia calientes que le proporcionen energía.

Actuación luego de una rotura espontánea de membranas/bolsa

OMS: la ruptura espontánea de las membranas antes del parto, a término, provoca discusiones a cerca del riesgo del examen vaginal, la inducción del parto y los antibióticos profilácticos. El enfoque conservador está apoyado por la evidencia, aconseja una política de observación sin práctica de exámenes vaginales, ni antibióticos, durante las primeras 48 horas después de la ruptura de membranas. Si la mujer no se ha puesto de parto durante este período de tiempo (cerca del 20 % de las mujeres), se podría considerar la utilización de oxitocina.

Rotura artificial de membranas/bolsa (amniotomía)

OMS: no es posible determinar que una amniotomía temprana tenga una clara ventaja sobre el manejo expectante o viceversa. Y es por esto, que en el parto normal debería existir una razón válida para interferir con el proceso espontáneo de la ruptura de las membranas.

MSE: recomienda no realizar amniotomía de rutina.

Inducción con oxitocina sintética

OMS: acorde con los datos disponibles no está claro que el uso de la oxitocina para acelerar el parto ofrezca ningún beneficio a la mujer o a los fetos. No existe evidencia alguna de que la prevención de un parto prolongado por el uso indiscriminado de la oxitocina en un parto normal sea beneficioso.

La OMS define un parto normal como un proceso que comienza espontáneamente, con bajo riesgo al comienzo del parto manteniéndose como tal hasta el alumbramiento. El niño nace espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas. La estimulación con oxitocina es una intervención importante y sólo debe aplicarse bajo una buena razón. Que una mujer no se haya puesto de parto antes de la semana 42 completa no justifica por si sola el hacer una inducción artificial al parto.

MSE: el empleo de la oxitocina se limitará a los casos de necesidad. No se considera necesaria si el progreso del parto es el adecuado.

Posición de la mujer durante la dilatación

OMS: diversos estudios han demostrado que, durante la fase de dilatación del parto, la posición supina (echada boca arriba) afecta al flujo sanguíneo del útero. Ponerse de pie o tumbarse de lado se asociaban con una mayor intensidad y eficiencia de las contracciones (su capacidad para conseguir la dilatación del cérvix).

MSE: recomienda facilitar que la gestante pueda deambular y elegir adoptar la posición de acuerdo a sus necesidades y preferencias.

MS: la mujer debe elegir la posición que prefiera. No se recomienda la posición supina durante la fase de dilatación porque presenta una serie de problemas desde el punto de vista fisiológico. La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar de posición las veces que lo necesite y quiera. La posición vertical, es más fisiológica y acorta el tiempo de trabajo de parto en un 25%. El caminar o la misma posición de pie estimula las contracciones, favorece el descenso del feto y la dilatación del cuello uterino, haciendo que las contracciones sean más eficientes y menos dolorosas, por lo cual muchas mujeres sienten la necesidad de caminar asistidas por sus acompañantes.

Posición de la mujer durante el periodo expulsivo

OMS: diversos estudios han sugerido que una posición vertical o lateral durante la segunda fase del parto demostraron bastantes ventajas sobre la posición dorsal. La posición vertical produce menos incomodidades y dificultades al pujar, menos dolor de parto, menos trauma perineal y vaginal e infecciones. En uno de los ensayos se observó una duración menor de la segunda fase del parto en la posición vertical. En lo referente a la condición del niño, en algunos estudios se observaron menos cantidad de índices de Apgars* menores de siete en la posición vertical.

MSE: recomienda permitir que las mujeres adopten la postura que espontáneamente prefieran.

MS: en este tema la norma técnica describe con detenimiento las diferencias entre el parto horizontal y el vertical. Describo con detalle sus recomendaciones a continuación:

Parto horizontal

El útero de la gestante, podría comprimir los grandes vasos, la aorta y la vena cava, originando disminución del gasto cardiaco, hipotensión y bradicardia; asimismo, puede ocasionar alteración de la irrigación de la placenta, y por ende reducción en la cantidad de oxigeno que recibe el feto. Esto se traduce en cambios significativos en los latidos fetales, verificables en el monitoreo llegando al sufrimiento fetal si el período expulsivo se prolonga. Los miembros inferiores al permanecer inmovilizados y actuar como peso muerto no permiten los esfuerzos para el pujo ni los movimientos pélvicos de acomodamiento, no favoreciendo la expulsión final. La actividad contráctil uterina tiende a ser más débil en posición horizontal en relación a la posición vertical. La necesidad de pujar se torna más dificultosa debido a que se requiere de un mayor esfuerzo que no es favorecido por la fuerza de la gravedad. La compresión nerviosa, ejercida por la presión sobre las piernas colgadas en los estribos aumenta la carga adrenérgica, además de la incomodidad propia de esta situación. La posición horizontal no permite que la cabeza fetal ejerza una presión sostenida sobre el periné́, dificultando la distensión eficaz y pausada del mismo. La posición de litotomía con las piernas colgando, estira en demasía el periné́ pudiendo favorecer los desgarros.

Parto vertical

En la posición vertical el útero de la gestante, al no comprimir los grandes vasos, la aorta ni la vena cava, no ocasiona alteraciones en la circulación materna, ni en la irrigación de la placenta, y por ende no afecta la cantidad de oxigeno que recibe el feto. Existe un mejor equilibrio ácido base fetal tanto durante el período de dilatación, como en el expulsivo, facilitando la transición feto-neonatal. Los miembros inferiores al estar apoyados constituyen un punto de apoyo e indirectamente ayudan al nacimiento del producto de la concepción. Hay aumento de los diámetros del canal del parto. La acción positiva de las fuerzas de la gravedad también favorecen el encaje y el descenso del feto. Asimismo, la acción contráctil de la prensa abdominal y las contracciones uterinas favorecidas en esta posición, impulsan al feto hacia la abertura vulvar, como única salida. Mayor eficiencia de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y el período expulsivo, que se suceden con menor frecuencia pero con más intensidad, lo que provoca menos intervenciones obstétricas, menor uso de oxitocina y menos riesgo de alteraciones de latidos cardíacos fetales. El trabajo de parto en la posición vertical, como resultado de las razones expuestas, se acorta sensiblemente. El parto vertical proporciona beneficios psicoafectivos como menos dolor (o ausencia del mismo), sensación de libertad y mayor satisfacción luego del parto. Se permite a la mujer una mayor participación en el nacimiento de su hijo, motivándola a pujar en forma más efectiva, al margen de permitir un mayor control de la situación.

Episiotomías de rutina

OMS: según diversos estudios, no existe ninguna evidencia de que el uso indiscriminado de la episiotomía tenga efectos beneficiosos, pero sí la hay en lo referente a que ésta puede producir daños. En un parto normal puede aparecer la indicación para su realización, pero se aconseja el uso restringido. El porcentaje de episiotomías del 10 %, en el estudio inglés (Sleep et al 1984), sin daño para la madre o el niño, sería un buen objetivo que habría que perseguir.

MSE: recomienda promover una política de episiotomía selectiva y no sistemática.

Los estudios han demostrado que un desgarro natural suele cicatrizar mejor y con menos dolor porque cuando el tejido se rasga lo hace siguiendo las líneas de tensión y, al volver a unirse, duele menos. Además, cuando el desgarro es pequeño, suele afectar sólo a la piel, y no a los músculos del suelo de la pelvis. Cuando éstos se cortan, puede quedar afectada alguna rama de algún nervio y causar dolores mucho tiempo después. También suele haber mayor hemorragia, con lo que la mujer quedará un poco más débil.

La postura influye mucho en el riesgo de desgarro. Cuando la mujer está acostada boca arriba en una camilla obstétrica hay más posibilidades de que tenga un desgarro que si está a cuatro patas o en cuclillas porque en estas dos posiciones las líneas de fuerza no tensan tanto el periné́ y la presión se reparte de forma más homogénea.

Pujo dirigido o espontáneo durante el expulsivo

OMS: a menudo las matronas deciden iniciar la fase activa del parto animando a la mujer a pujar una vez se ha diagnosticado la dilatación completa o a veces incluso antes. Pero el manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de pujar. Hay veces que incluso estando la dilatación completa, la mujer no siente la necesidad de pujar y basta con esperar de 10 a 20 minutos para que esta sensación comience. No existen estudios acerca del efecto del comienzo temprano o tardío de la fase activa , pero si los hay con el uso de epidural. Con el uso de ésta, el reflejo de pujar se inhibe. Aunque el pujo continuo y sostenido parece acortar ligeramente este período, esto no confiere ningún beneficio debido a que parece comprometer el intercambio de gas materno – fetal. Los pujos espontáneos más cortos parecen ser mejores.

Cesáreas

OMS: la tasa de cesáreas esta incluida como un indicador de calidad de la atención materna y perinatal. En sus recomendaciones de 1985 refería como criterio de calidad una tasa de cesárea del 15 % de los partos como máximo, basándose en el número de mujeres en quienes se prevén complicaciones potencialmente mortales durante el parto.

Pinzamiento tardío del cordón umbilical tardío

OMS: el pinzamiento tardío (o incluso el no pinzamiento) es el medio fisiológico de tratar el cordón y el pinzamiento temprano es una intervención que necesita de una buena justificación. La transfusión de sangre de la placenta al niño, si se realiza el pinzamiento tardío, es un proceso fisiológico y los efectos adversos son improbables, al menos en casos normales.

Si después del nacimiento se coloca al niño al nivel de la vulva o por debajo de ese nivel por un espacio de tiempo superior a tres minutos antes de pinzar el cordón, se produce un intercambio de aproximadamente 80 ml de sangre de la placenta al feto. Los eritrocitos de este volumen sanguíneo serán rápidamente destruidos por hemolisis lo cual proveerá́ a las reservas fetales con cerca de 50mg de hierro y reducirá́ la frecuencia de anemia ferropénica durante la infancia.

MSE: recomienda no pinzar el cordón con latido como práctica habitual.

Contacto piel con piel , cuidados del recién nacido

OMS: el contacto temprano piel con piel entre la madre y el recién nacido es importante por muchas razones. Psicológicamente estimula a la madre y al niño a acostumbrarse el uno al otro. Tras el nacimiento los niños se colonizan con bacterias. Resulta ventajoso que el recién nacido se colonice con las bacterias cutáneas maternas y no por las bacterias de las matronas o las hospitalarias. Todas estas ventajas son difíciles de probar, pero aún así́ son aceptadas. Hay que animar al amamantamiento temprano, a ser posible en la primera hora postparto.

MSE: la criatura recién nacida sana y su madre deben permanecer juntos tras el parto y no separarse en ningún momento si el estado de salud de la madre lo permite. Inmediatamente después del parto, la criatura recién nacida se coloca sobre el abdomen de la madre, se la seca y se cubre con una toalla seca. Así́ se agarrará al pecho de forma espontánea en la mayoría de los casos, permaneciendo al menos 70 minutos en estrecho contacto piel con piel con su madre. Los únicos procedimientos que se realizarán a la criatura recién nacida durante este tiempo de contacto piel con piel con su madre, son su identificación y la adjudicación de la puntuación del test de Apgar*. Se debe posponer las prácticas de profilaxis ocular, peso, vitamina K, etc., al finalizar el contacto precoz, intentando realizar todos los procedimientos en presencia de las madres y padres, y tras su consentimiento. No deben realizarse de forma rutinaria la aspiración de secreciones, el lavado gástrico, el paso de la sonda orogástrica, el paso de sonda para confirmar la permeabilidad de las fosas nasales y el paso de sonda rectal. No son necesarias y no están exentas de riesgo. Si el estado de salud de la madre no lo permite, se ofrecerá́ al padre la posibilidad de que haga el contacto piel con piel con su criatura.

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* El test de Apgar es una valoración simple (macroscópica), y clínica sobre el estado general del neonato después del parto. El recién nacido es evaluado de acuerdo a cinco parámetros fisioanatómicos simples, que son tono muscular, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca, reflejos y color de la piel.

Bibliografía

CUIDADOS EN EL PARTO NORMAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Informe presentado por el Grupo Técnico de Trabajo

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Ginebra. 1996

Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, Gobierno de España. Madrid, 2008.

MINISTERIO DE SALUD. República de Perú.

NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO VERTICAL CON ADECUACIÓN INTERCULTURAL. Lima, 2005.